Dokumentum címe: |
Egészségügyi dokumentáció kiadásának kérelme
|
|||
Változat: II/1. |
Hatályba helyezve: 2018. július 01.
|
1. oldal a(z)
1 oldalból |
Formanyomtatvány
száma: 04. sz. |
|
Kérelmező adatai (megfelelő aláhúzandó)
- ellátott beteg
- ellátott beteg törvényes képviselője (szülő, gondnok, stb.)
- ellátott beteg által írásban megbízott (meghatalmazás) személy
- beteg elhalálozása esetén közeli hozzátartozója, törvényes örököse
Név:
Születési hely, idő:
Lakcím:
Dokumentum (ok) megnevezése, melyre igényt tart:
A dokumentáció fénymásolásának díja: 100 Ft + Áfa/lap, melynek díját a Pénztárban megfizetem. Egyben hozzájárulok ahhoz, amennyiben a leleteket postai úton kérem, úgy a postai díjat is előre kifizetem a fénymásolás díjával együtt.
Nagyatád,
..................................... .....................................
Kérelmező aláírása Engedélyező aláírása